正面侧面与动态

场景模拟

就医者带来的照片，常常是她不满意的那几张。「手机里鼻子总显得特别大」「视频会议里脸显得很宽」「侧面看好像没有下巴」「自己拍的还行，别人给我拍的就很难看」。有人一次发来十几张自拍，觉得资料已经很齐，仔细看全是同一个高机位和距离，同一种表情。

先问清她介意的是哪个场合的样子，是自拍、视频会议，还是别人拍的照片；再看这些照片是怎么拍的，离镜头多远，镜头在视线上方还是下方，有没有开美颜。十几张同一机位的自拍，回答的只是一个角度、一个距离下的样子。

恒态与时态

《冰鉴》第四篇讲情态，开头说「容貌者，骨之余，常佐骨之不足。情态者，神之余，常佐神之不足」，篇中又把情态分成两类，「前者恒态，又有时态」1。恒态是一个人平常一贯的样子，时态是某一刻的样子 释义待核。医生看照片，借的就是这个区分。一张照片记下的是一个时态，说话、微笑和聆听时的样子要看连续的视频，平常一贯的样子要看多份条件相近的资料。

就医者说「我拍照总是很凶」「上镜显老」，指的往往是时态里的某一刻。先确认她平常的样子是不是也这样，再决定要不要把这一刻当成要解决的问题。

拍摄条件

拍摄距离直接改变五官在照片里的大小。按小孔成像的几何关系，两处一样大的点，一处离镜头 30 厘米，一处 36 厘米，照片上前者大 20%；退到 150 和 156 厘米，只大 4%。脸上越靠前的部位离镜头越近，近距离拍时被放得越大。一项研究在离脸约 30 厘米处用手机自拍，鼻宽相对两颧宽显大约 30%，在约 1.5 米外拍基本没有这个变形2。另一项研究比较手机和全画幅相机，以 60 英寸（约 1.5 米）处的全画幅照片为基准，在 8 英寸（约 20 厘米）处用短焦距拍，中面部纵向被拉长 12% 到 19%；手机在 8 英寸和 12 英寸（约 30 厘米）处拍，中面部分别拉长 18% 和 12%3。

看照片的距离也会影响观感。一项视觉研究发现，人看照片时习惯站在一个固定的舒适距离，长焦拍的照片看得太近，短焦拍的照片看得太远，透视就显得失真；摄影师常用的 50 毫米焦距，让多数人的观看距离接近正确的位置4。

头位决定照片里的比例。抬头时下巴显得清楚、额头显短，低头时额头显大、下庭显短，左右转头会让一侧的面部边界变窄。临床检查要求就医者处在自然头位，嘴唇自然放松5。

各角度各有任务。正面看左右分布、五官在面宽里的位置和三庭比例；斜面看颧颊的转折和鼻旁到面颊的过渡；侧面看额鼻唇颏的前后关系；动态看表情怎样开始、维持和回落。静态照片和视频分开编号，各自回答各自的问题。

解剖与临床

面诊拍摄可以用一套固定的做法。就医者卸妆，头发别到耳后，露出发际和耳前，衣领不遮下颌缘；背景用中性灰，光源固定，关闭美颜和人像模式；头位按法兰克福平面放平，眼睛平视镜头；相机离脸 1.5 米左右，用中长焦距把脸拍满；拍正面、左右斜面和左右侧面，每个角度一张放松、一张自然微笑；另录一段一分钟左右的自然说话视频，必要时加抬眉和皱眉，闭眼和用力闭唇几个动作。复查时用同一套条件重拍。

这些照片和视频是病历的一部分。《病历书写基本规范》第一条规定，「病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和」；第三条要求「病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范」6。面诊照片要能对上日期、拍摄条件和就医者身份，原图保留，讲解用的副本另存。

照片还涉及个人信息。《个人信息保护法》第二十八条把生物识别和医疗健康等信息列为敏感个人信息，第二十九条要求处理敏感个人信息取得个人的单独同意7。面诊照片用于诊疗以外的用途，比如教学、病例分享和宣传，要另行取得同意，写明用途和范围 法律口径待核。

以上为初稿，请审读医生逐条核对并修改

常见误判

第一种误判是把资料多当成资料全。十几张自拍来自同一机位和距离，只能说明一种拍法下的样子，侧面和动态一张都没有。

第二种是拿近距离自拍和标准照比。近距离拍，鼻子显大，中面部显长，就医者介意的「鼻子大」有一部分来自拍法。先在 1.5 米左右的距离补拍正面，再讨论鼻子本身。

第三种是忽略头位。习惯抬头拍照的人，下巴显得清楚，换成平视就觉得下巴短了。比较前后照片，先比耳朵和眼睛的相对高低，判断头位是否一致。

第四种来自镜像和自动处理。手机前置摄像头的预览是镜像，有的机型保存时也保持镜像；美颜和人像模式，连同广角校正，都会改变五官。照片上写明是否镜像、是否开了美颜，不清楚的标为未知。

面诊话术

先问是哪种照片。开场适合用的话术是：您说手机里鼻子显大，是自拍的时候，还是别人给您拍的也这样？方便把那几张原图给我看看吗？

解释距离时说得具体：手机离脸太近的时候，靠前的鼻子会被拍大，有研究测过，离脸三十厘米左右自拍，鼻子能显大三成。我们站远一点用标准方式拍一组，再看鼻子本身。

拍摄前把用途讲清楚：下面拍几张标准照，请您卸妆，头发别到耳后，眼睛平视镜头，先不笑，再自然笑一下。另外录一分钟您说话的视频，看看表情动起来的样子。这些照片会存进您的病历，用于这次诊疗和以后的复查；以后如果想用于教学或者分享，我们会另外征求您的同意。复查时：这次和上次用的是同样的距离、灯光和姿势，两组照片可以放在一起比。

不能承诺的事要当面说：照片里的样子和镜子里、和别人眼里的都会有差别，我们按标准照片来讨论，没法保证每一张生活照都好看。

以上为初稿话术，请按你的面诊实际修改

要点速查

1. 一先问清就医者介意的是哪种照片、哪个场合，再看照片的拍法。
2. 二近距离自拍会把鼻子和中面部拍大，比较前先核对拍摄距离。
3. 三头位按法兰克福平面放平，比较前后照片先比耳朵和眼睛的高低。
4. 四正面、斜面、侧面和动态各有任务，静态和视频分开编号。
5. 五面诊照片属于病历，原图保留，诊疗以外的用途另行取得同意。

本讲题目

看图定位题

图 05-A · AI 生成

在图 05-A 上点出耳屏上缘和眶下缘，判断头位是否放平，网页上按容差判定。按下面的顺序依次点击，点完显示标准位置和容差范围。

1. 1耳屏上缘
2. 2眶下缘

重新作答直接看标准位置

标准位置为初置点，容差圈的大小随脸在画面中的大小调整，偏差按原图像素计。

注

1. 1旧题曾国藩《冰鉴》情态篇，网络文本，纸本版本待核。
2. 2WARD B, WARD M, FRIED O, et al. Nasal distortion in short-distance photographs: the selfie effect[J]. JAMA Facial Plastic Surgery, 2018, 20(4): 333-335. DOI
3. 3DERAKHSHAN A, GADKAREE S K, BARBARITE E R, et al. Quantifying facial distortion in modern digital photography[J]. The Laryngoscope, 2024, 134(3): 1234-1238. DOI
4. 4COOPER E A, PIAZZA E A, BANKS M S. The perceptual basis of common photographic practice[J]. Journal of Vision, 2012, 12(5): 8. DOI
5. 5ARNETT G W, BERGMAN R T. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I[J]. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1993, 103(4): 299-312. [DOI](<https://doi.org/10.1016/0889-5406(93)70010-L>)
6. 6卫生部. 病历书写基本规范：卫医政发〔2010〕11号[S]. 2010年3月1日起施行. 全文转载
7. 7中华人民共和国个人信息保护法[Z]. 2021年8月20日通过，2021年11月1日起施行. 全文