综合面诊总显得疲惫的面容

场景模拟

这一类诉求，常常先说别人的反应。「同事老问我昨晚是不是没睡好」「素颜拍照看着特别累」「我睡够了还是显得没精神」「想精神一点，但眼睛和脸型别变」。说的都是累，来源却不止一种，有的是别人的评价，有的是照片里的样子，有的是她自己确实觉得疲劳。

先问这个累是别人说的、照片里看到的，还是她自己确实觉得累；再问持续了多久、什么时候最明显、有没有身体上的不适、以前做过哪些处理；最后请她从自己的照片里挑一张她觉得精神的。

舒与滞

「袁柳庄杂论」下篇说：「夫气舒则色畅，气恬则色润，气润则光泽华美见于色，此皆气色之善也。气偏则色焦，气滞则色枯，气蔽则憔悴黯黑见于色，此皆气色之凶也。」中篇说辨相「须于三停五行中求其要妙，次求气色，左顾右盼，寻根揣本」。同卷「麻衣杂论」说：「或有老而色嫩者，谓之弱也，或有少而色老者，亦弱也」，又说「形与神相照，气与色相附，神全则气全，气全则色全矣」1。

这几处放在一起看，相书写的「憔悴黯黑」「色枯」，和今天说的显累很接近。相书把色看作气的外显，气舒则色畅，气滞则色枯，气色属于随状态变动的部分；看相的顺序是先三停五行，再看气色，并且要「左顾右盼，寻根揣本」，不凭一处的颜色下结论。「老而色嫩」「少而色老」都算弱，可见相书看色，看的是它和这个人整体是否相称。今天面对显累的主诉，可以借这两点，先把会变动的状态和相对稳定的形态分开，再把颜色放回全脸去看。气色善凶的断语，不进面诊判断。

三个待查方向

以下为脱敏示范案例，不提供个人治疗建议。一位成年人说自己总显得疲惫，最在意日常交流和素颜照片，希望看起来精神，但不想眼睛或脸型明显改变。现有资料里，眼下明暗较明显，两颊有局部色差，几张照片的光线和角度不一致；身体感受和既往治疗的信息还不完整。此时先不选眼周项目，也不选皮肤项目。

先问疲惫指什么。别人看她显累，和她自己觉得累，可能同时存在，也可能各自需要不同的评估。有持续的身体不适，先按实际情况完成相应的医学判断，美容讨论代替不了对症状的了解。外观方面，请她指出最在意的具体表现，再从自己的资料里选一张认为精神的照片；拿来比较之前，先核对两张照片的条件是否可比。

用形、神、气色整理信息。形，记录眼下的起伏、眼睑和面颊的连接以及全脸关系；神，记录自然直视、交谈和微笑时的变化；气色，先写整体感受，再写色调、光泽和当天的状态。这样整理不预先认定哪一种原因为主，眼周和皮肤都会被看到，也避免只盯着主诉里最容易对应到项目的那一处。传统的整理方式帮助组织视线，临床分区继续辨认实际的组织和皮肤表现，两者写进同一份记录。

建立三个待查方向。第一是颜色，眼下和两颊的暗与色差，哪些属于颜色本身，哪些可能受阴影影响，需要在合适的条件下观察，并由皮肤科判断。第二是空间，眼下有没有膨出或凹沟，面颊的承接有没有差异，它们怎样一起形成明暗，需要相应的眼周评估，暗不能直接写成缺量。第三是动态与状态，自然交谈时和静态照片是否一致，拍照时是否刻意用力，相关症状、短期状态和既往处理如何。三个方向用来核查，不要求每个人都做一套固定检查，按实际信息决定哪些相关。

把不改变写成明确的约束。她说不希望眼睛和脸型明显改变，还要继续确认要保留的是眼裂形状、笑起来的特点、面部宽度，还是现在整体的辨识度。约束具体以后，有些方法更适合讨论，有些可能和目标冲突，医生不能只用「做得自然」代替解释。评估后主要困扰来自某类皮肤表现，先讨论它自己的目标；眼周关系更主要，也要说明能改善到什么程度、代价是什么；两者都相关，再比较优先级和顺序。

写出阶段目标和复查依据。初步目标可以写成「先核实颜色、空间和动态各自对疲惫观感的影响，经她确认后，优先处理临床依据明确的一项，保留原有的眼形和轮廓」。颜色目标用可比的照片复查，眼周目标保留相应的角度和动态资料，身体上的不适按临床需要另行跟进。某项外观改善后仍然显累，不自动追加其他处理，先核对最初的判断、期待和剩下的问题，再一起决定下一步。记录写完，再回答一个问题，目前哪一项信息最可能改变方案。

图 56-A 是一张 AI 生成的半身像，短发，浅灰绿色西装外套，内搭米白色针织衫，一手托着下颌，正面看向镜头，闭唇，嘴角略上扬；背景有书架和绿植，窗光从画面右侧照来。画面的光线柔和，眼下和两颊的明暗过渡比较平缓。练习时写三条可见的观察，分别归入颜色、空间、动态三个方向，再写一条要换光线或角度才能核实的问题。

图 56-B 是本系列配图研习用的标注图，底图是一张 AI 生成的四分之三侧面像，盘发，灰色西装，珍珠耳钉。标注借用美术里的明暗分组，把照明下看到的大块明暗简化成亮部、中间调和暗部三组形块。形块是人工简化的示意，不对应像素分割、深度图或软组织层次，也不能当作体积测量。练习时先写三组明暗各在哪里，再写至少一种需要换角度核实的解释，比如某一块暗来自颜色、凹陷还是遮挡。

解剖与临床

眼下发暗常常不止一种成因。一项对 65 例黑眼圈的分析把它分为色素型、血管型、结构型和混合型，混合型占 78%2。「眼下暗」要先分颜色和阴影，多数时候两者都有。

眶下凹陷常和其他表现叠在一起。一篇综述梳理了眶下凹陷的解剖、成因和临床评估，指出它常和颧部隆起、颧袋以及黑眼圈同时存在；文中讨论的不良事件包括瘀青肿胀、下睑和颧部水肿以及血管栓塞，并强调面中部容量对眶下区域和整体外观的影响3。眼下的暗写成凹陷之前，要先看清周围几种表现各占多少，也要看面中部。

一天之内的状态也会改变观感。一项研究在同一个工作日的上班前、工作 4 小时后和 8 小时后，分别为 60 名 20 至 40 岁的中国女性拍摄标准照片；专家评分显示鼻唇沟、眼周和两眼之间的细纹以及颊部毛孔有轻微变化，非专业评价者认为她们随着一天的推移显得更疲惫、更暗沉，年龄也被估得更大，31 至 40 岁组更明显4。拍摄的时段也是可比条件的一项。

睡眠和眼周表现有关联，幅度有限。一项对上海 1017 名 18 至 40 岁健康女性的横断面研究发现，睡眠质量差的人更常自述皮肤显疲惫、肤色发黄，临床评分的黑眼圈严重程度也略高；作者提醒，横断面设计说明不了先后关系5。她说睡够了还是显累，睡眠以外的因素更值得查；她确实睡不好，相应的问诊和处理也要写进记录。

黑眼圈各型的临床鉴别方法，眶下凹陷和眼袋的检查要点，疲劳相关症状需要转诊或进一步检查的情形，以及相应处理的适应证和局限，由审读医生补充 审读医生补。

以上为初稿，请审读医生逐条核对并修改

常见误判

第一种误判是听到「显累」就直接选眼周项目或皮肤项目。先分开别人的评价、照片里的样子和她自己的疲劳感。

第二种是把眼下的暗直接写成缺量。暗可能来自颜色、阴影、膨出或几者叠加，要分方向核查。

第三种是用条件不同的照片下结论。光线、角度和拍摄时段不同，明暗和疲惫感都会变。

第四种是一项改善后仍显累，就自动追加处理。先回到最初的判断、期待和剩下的问题，再一起决定。

面诊话术

先问清这个累从哪里来。开场适合用的话术是：您说总显得累，是别人这么说，还是照片里看着累，还是您自己确实觉得疲劳？

讲身体：如果最近真的容易累、睡不好，或者有别的不舒服，这部分要先看清楚。脸上的处理改变不了身体的疲劳。

讲来源：眼下发暗，可能是颜色，可能是阴影，也可能两样都有。我们先在差不多的光线下拍几张，分开看，再决定先处理哪一项。

讲保留：您说眼睛和脸型不想变，我想再问细一点，是眼睛的形状、笑起来的样子，还是脸的宽度？说清楚了，我写进不动的那一栏。

不能承诺的事要当面说：处理一项以后，您可能看起来精神一些，但不一定完全不显累。到时候我们先对照今天的记录，看剩下的是什么，不会直接再加项目。

以上为初稿话术，请按你的面诊实际修改

要点速查

1. 一「袁柳庄杂论」说「气滞则色枯，气蔽则憔悴黯黑见于色」，又说先三停五行、次求气色、「左顾右盼，寻根揣本」，「麻衣杂论」以「老而色嫩」「少而色老」为弱；相书把气色当作随状态变动、要和全脸相称的部分，善凶断语不进面诊判断。
2. 二先问疲惫指什么，分开别人的评价、照片里的样子和本人的疲劳感，身体不适先完成相应的医学判断。
3. 三建立颜色、空间、动态与状态三个待查方向，眼下的暗不直接写成缺量；研究显示黑眼圈多为混合型，眶下凹陷常和颧袋、黑眼圈并存，一个工作日之内的疲惫观感也会加重。
4. 四把不改变写成具体的约束，说明它会影响哪些方法。
5. 五阶段目标先核实各方向的影响，复查用可比资料，改善后仍显累时不自动追加。

本讲题目

看图定位题

图 56-A · AI 生成

在图 56-A 上点出两侧下眼睑的中点和两侧颧部最高点，网页上按容差判定。按下面的顺序依次点击，点完显示标准位置和容差范围。

1. 1两侧下眼睑的中点（第 1 处）
2. 2两侧下眼睑的中点（第 2 处）
3. 3两侧颧部最高点（第 1 处）
4. 4两侧颧部最高点（第 2 处）

重新作答直接看标准位置

标准位置为初置点，容差圈的大小随脸在画面中的大小调整，偏差按原图像素计。

注

1. 1陈梦雷、蒋廷锡等编《钦定古今图书集成》，博物汇编艺术典第六百三十九卷，相术部汇考九，《神相全编九》「袁柳庄杂论」「麻衣杂论」，维基文库录文。录文为机器断句，引文标点据文意调整，待核影印本。
2. 2HUANG Y L, CHANG S L, MA L, et al. Clinical analysis and classification of dark eye circle[J]. International Journal of Dermatology, 2014, 53(2): 164-170. DOI
3. 3WOODWARD J, COX S E, KATO K, et al. Infraorbital hollow rejuvenation: considerations, complications, and the contributions of midface volumization[J]. Aesthetic Surgery Journal Open Forum, 2023, 5: ojad016. DOI
4. 4FLAMENT F, QIU H, ABRIC A, et al. Assessing changes in some facial signs of fatigue in Chinese women, induced by a single working day[J]. International Journal of Cosmetic Science, 2019, 41(1): 21-27. DOI
5. 5WANG S, WANG P, LIU J, et al. Associations of sleep quality and perceived stress with skin, scalp, and hair health among 1,017 Chinese women: a cross-sectional observational study[J]. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology, 2026, 19: 617950. DOI