骨相与皮相

场景模拟

就医者常用「骨相」「皮相」评价自己的脸。「我想要骨相美，不想要皮相美」「骨相不好，打再多玻尿酸也没用」「脸上没肉，显老」「颧骨太突，想磨一下」「面颊凹，想填一下」。同一句「骨相好」，有人指轮廓转折清楚，有人指立体起伏，有人指面部比例；「皮相」可能指软组织体量，也可能指皮肤质地、肤色和五官。

先问清她说的骨相指哪一处，是正面的轮廓线还是侧面的起伏，再问她在哪张照片里觉得自己骨相好或者不好。两位医生都说「骨相好」，看的可能是两样东西，记录里要写清实际观察的对象。

骨肉论

《古今图书集成》艺术典所收《神相全编》「论骨肉」开头写，「相人之身，以骨为主，以肉为佐，以骨为形，以肉为容」，又说「形好容恶，至老不作；容好形恶，乍苦乍乐」1。骨定形，肉定容，两者要配合。「相骨」一节要求「瘦者不欲露骨」「肥者不欲露肉」，「骨与肉相称，气与血相应」1。「相肉」一节写「丰不欲有余，瘦不欲不足」，「肉不欲在骨之内」「骨不欲生肉之外」，又把皮单独提出来，「皮欲细而滑」，最坏的情形是「筋不束骨，肉不居体，皮不包肉」1。原文看骨肉，皮也单列一层。

颧骨在原文里有专门的说法。「面上有骨卓起，名为颧骨」；「论骨肉」又写，「凡相面见颧骨，肉薄而开方者，主有权衡。若肉大骨藏，则无权衡」1。同一处颧骨，覆盖薄、转折开阔是一种样子，覆盖厚、骨点藏住是另一种样子，相法给两种样子配了不同的断语。审美训练要看的是两种样子各自怎样与全脸相称，不给其中一种打更高的分。

今天说的骨相和皮相，范围比解剖宽。骨相常常包括轮廓转折、立体起伏和面部比例，皮相常常包括软组织体量和皮肤质地，也包括肤色和五官外观。临床记录要写清实际看到的东西。「颧部转折明确」是一句可以在照片上指认的描述，「颧骨突出」已经包含了组织来源的判断，两句不能互换。

轮廓的三层

一条轮廓至少有三层问题。第一层是可见的线，在哪里开始，向哪个方向走，在哪里转折，这一层尽量不猜原因。第二层是可能参与的组织，骨和肌肉，脂肪和皮肤，以及它们的相互位置，照片只提供线索，要结合病史、触诊和动态。第三层是评价，有人喜欢骨点清楚，有人希望柔和，有人在意日常看起来轻盈，有人更看重侧面的立体。组织评估说明能做到什么，审美讨论说明往哪个方向，方向最后由就医者本人的目标来定。

阴影不能单独说明来源。一项研究在相同条件下，分别用 0°、30° 和 60° 的光线角度拍摄同一批面孔，光线角度到 60° 时，评分者给出的吸引力下降，从脸上估计的体重指数上升2。颧下的一条暗带，可以来自体量不足，可以来自颧骨转折，也可以来自光线角度。

图 13-A 是一张 AI 生成的正面像。从鼻侧和颧下阴影的方向看，光从画面左上方来。两侧颧部有高光，颧下有一条从耳前斜向嘴角的暗带，下颌缘清楚，颏部较窄。这张图能确认的是暗带的位置和范围；暗带主要来自颧骨体的突度，颊部软组织较薄，还是光线角度，单凭这一张分不出来，更不能据此定填充的量。

骨肉相称还和观看的尺度有关。局部近看的一处凹，放回全脸可能是层次；全脸看不连续的过渡，放大以后可能并不明显。先看正面的宽窄和左右，再看侧面和斜面的前后，最后看说话和微笑时软组织怎样移动。有的静态轮廓到笑时完全不同，医生要知道就医者在意的是哪一种状态。

解剖与临床

面部从深到浅分层，骨和韧带，肌肉和脂肪，最外是皮肤。每一层都会衰老，开始的时间和速度各层不同，也因人、因族群而异3。皮下脂肪分成多个彼此独立的脂肪室，通常说的颧部脂肪由内侧、中间和外侧颞颊三个脂肪室组成，额部也分中央、中间和外侧颞颊三个单元，脸并不是作为一整块一起衰老的4。骨也在变，随年龄吸收较明显的部位有上颌骨及鼻旁的梨状孔区，眶缘的内上方和外下方，以及下颌的颏前区5。

所以骨相也会随年龄改变。年轻时颧部转折清楚，可能有一部分来自上面软组织的厚度合适；软组织变薄或位置改变以后，同一副骨架看起来就不一样了 审读医生补。

面颊凹，至少列三种假设。颊部软组织体量少；颧骨体或颧弓较突；咬肌和下颌角较显，让颊部相对显凹。此外还有拍摄条件。核对的办法是捏起颊部感觉软组织的厚度，咬紧牙看咬肌，问体重变化和既往治疗，需要时做超声 审读医生补。

皮肤也参与。色差、纹理和反光会加强或减弱起伏的观感，改善皮肤未必改变轮廓，改变轮廓也代替不了皮肤的目标，两类问题分开处理 审读医生补。

以上为初稿，请审读医生逐条核对并修改

常见误判

第一种误判是用阴影定来源。照片上颧下有暗带，就写成「面颊凹陷需填充」，没有区分体量、转折和光线。外观栏只写暗带的位置和范围，来源写成待查。

第二种是把骨相理解成只有骨。就医者说想要骨相，医生就去处理骨点。她在意的可能是软组织薄一点、转折清楚一点，也可能是侧面的起伏。问清骨相指的是轮廓线、起伏还是比例。

第三种是只看静态。静止时颊部平整，笑时苹果肌堆起；静止时颧下凹，说话时又被软组织填上。拍静态照，也录一段说话和微笑。

第四种是把皮肤问题当成轮廓问题。肤色不均、毛孔和反光让面颊显得不平，要处理的是皮肤；轮廓的问题，换一套护肤也改变不了。

面诊话术

先问清词的意思。开场适合用的话术是：您说的骨相，是指脸的轮廓线清楚，还是侧面看起伏明显？您有没有一张照片，觉得自己在里面骨相最好？触诊前说明：我捏一下这里，看看皮下的组织厚不厚；再请您咬一下牙，我看看两边的肌肉。

就医者说面颊凹想填时：这一块暗，现在有三种可能，可能是这里的组织少，可能是颧骨本身比较突，也可能是灯光的角度。我先换一个光拍一张，再摸一下，分清是哪一种，再说填不填、填多少。

不能承诺的事要当面说：骨架的大小和形状，打针改变不了；软组织能调整的范围也有限。哪些能改、改到什么程度，我们看完资料一起定。

以上为初稿话术，请按你的面诊实际修改

要点速查

1. 一《神相全编》以骨为形，以肉为容，要求骨肉相称，皮也单列一层。
2. 二骨相和皮相的范围比解剖宽，记录写可以指认的外观，「颧部转折明确」和「颧骨突出」不能互换。
3. 三一条轮廓分三层看，可见的线，参与的组织，评价，前两层不混，第三层由就医者的目标来定。
4. 四阴影不能单独说明来源，同一处暗带要换光、触诊、看动态再判断。
5. 五骨和脂肪都会随年龄改变，骨相也在变，面颊凹至少列三种假设和对应的核对办法。

本讲题目

看图定位题

图 13-A · AI 生成

在图 13-A 上点出颧部高光和颧下暗带的位置，网页上按容差判定。按下面的顺序依次点击，点完显示标准位置和容差范围。

1. 1颧部高光
2. 2颧下暗带

重新作答直接看标准位置

标准位置为初置点，容差圈的大小随脸在画面中的大小调整，偏差按原图像素计。

注

1. 1陈梦雷、蒋廷锡等编《钦定古今图书集成》，博物汇编艺术典第六百三十一卷，相术部汇考一，《神相全编一》「论骨肉」「相骨」「相肉」，维基文库录文。录文为机器断句，引文标点据文意调整，待核影印本。
2. 2HERNANDEZ C A, ESPINAL J M, ZAPATA D U, et al. The influence of different light angles during standardized patient photographic assessment on the aesthetic perception of the face[J]. Aesthetic Plastic Surgery, 2021, 45(6): 2751-2759. DOI
3. 3COTOFANA S, FRATILA A A M, SCHENCK T L, et al. The anatomy of the aging face: a review[J]. Facial Plastic Surgery, 2016, 32(3): 253-260. DOI
4. 4ROHRICH R J, PESSA J E. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery[J]. Plastic and Reconstructive Surgery, 2007, 119(7): 2219-2227. DOI
5. 5MENDELSON B, WONG C H. Changes in the facial skeleton with aging: implications and clinical applications in facial rejuvenation[J]. Aesthetic Plastic Surgery, 2012, 36(4): 753-760. DOI